RÉPUBLIQUE DOMESTIQUE — MINISTÈRE DE LA VIE À DEUX

Espace sécurisé de communication conjugale
RÉPUBLIQUE DOMESTIQUE — MINISTÈRE DE LA VIE À DEUX
Direction Générale des Sorties et Déplacements Conjugaux
FORMULAIRE OFFICIEL CERFA n° 69-420-BIS
Demande d'autorisation de sortie
& notification d'absence
(à remplir avec le plus grand sérieux... ou pas)

IDENTIFICATION

SECTION 1 — DESTINATION & MOTIF

SECTION 2 — HORAIRES PRÉVUS

NB : en cas de dépassement, je m'engage à prévenir.

SECTION 3 — PERSONNES ACCOMPAGNANTES

SECTION 4 — CONTACT

SECTION 5 — ENGAGEMENTS

En envoyant ce formulaire, je m'engage solennellement à :

SECTION 6 — RÉPONSE DU CONJOINT

« Parce qu'une bonne communication évite bien des malentendus. »